ÖZET
Kronik ve sakat bırakabilen bir eklem hastalığı olan Romatoid Artritin ( RA) çeşitli eklem dışı belirtileri vardır. Bu belirtiler klinikte romatoid nodül gibi sık görülen iyi huylu olanından, Felty Sendromu ya da vaskülit gibi ağır olanlarına kadar, geniş bir yelpazede karşımıza çıkabilir. RA'mn sistemik olarak ortaya çıkışı, kronik hastalıkların seyrindekine ilave olarakÜlnülatif şekildedir, tam anlamıyla gelişen lezyonlar çok önemli olup, hatta yaşamla bağdaşmayabilir. Burada tam olmasada, RA'mn başlıca eklem dışı belirtilerini gösteren sımşamalara örnekler ve klinik belirtilerden bahsedilmektedir.
Anahtar sözcükler: Romatoid artrit, Felty sendromu, romatizmal vaskülit, romatizmal pnömopati.
SUMMARY
Extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis. Rheumatoid arthritis is mainly a chronic and disabling articular disease with a variety of extra-articlar manifestations. The clinical manifestations of extra - articular rheumatoid arthritis are wide, ranging from common and benign manifestations such as rheumatoid nodules to severe events such as Felty'Syndrome or systemic vasculitis. The incidence of systemic rheumatoid arthiritis seems cumulative over the course of the chronic disease, and the severity of individuals lesions when fully developed can be of majör importance and even life threatening. A classification of the main features of extra-articular rheumatoid arthritis is given (even if not perfect), and the clinical anifestations are described.
Key words: Rheumatoid arthritis, Felty's syndrome, Rheumatoid vasculitis, Rheumatoid pneumopathy.
Romatoid Artrit (RA) uzamış bir seyirle giden, kronik, eklemlerde yaygın inşamasyonla giden nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Sistemik bir hastalık olmasına rağmen öncelikle eklemleri seçer. Birçok hastada fazla ağnlı olmaksızın iyi kontrol edilebilen, bazılarında ise çok ciddi olabilen eklem dışı belirtilere neden olur. Bunlarda ; romatizmal nodüller ve Sjögren sendromu gibi iyi huylu olabildiği gibi Felty sendromu veya periarteritis nodozanın nekrotizan vasküliti gibi sıklıkla öldürücü komplikasyonlara da yol açabilir(l).
Bu tutulumların kesin sayısım tesbit etmek güçtür. Buna karşın; P. Bacon'ın yaptığı; romatoid Artritde eklem dışı belirtilerin sıralaması fikir verebilir(2). (Tablo 1)
DERİ ALTI NODÜLLERİ
Romatoid Artrit için hastaneye yatan hastaların yaklaşık yarısında görülebilen bir belirtidir.
Nodüllerin nasıl ortaya çıktığı tartışmalıdır. Bazısı lokal bir vaskülit nedeniyle oluştuğunu düşünürken, diğerleri travmatik faktörlerden(dirsek veya sakrum nodülleri gibi) bahsetmektedir. Bir kısım nodüllerin ortaya çıkışında ise metotreksatın rolü tartışmasızdır.
Histolojik olarak bu nodüller, merkezinde histiyositlerle çevrili fibrinoid nekrozu olan, etrafında ise fibrolenfoplazmositlerden oluşur. En sık yerleşim yeri; dirsek, parmak ve dizde cilt altında, 1-2 mm'den birkaç santimetre çapına kadar değişen boylarda olabilir. Plevrn, akciğer, karaciğer gibi iç organ nodülleri tammlanmıştır. İçorgan nodülleri ülkemizde daha az görülmektedir(4).
Romatoid Artrit seyrinde, nodüller, birdenbire veya yıllar sonra ortaya çıkabilir. Kural olarak nodüller ağrısız olup; romatoid artritin tümüyle dışlanması haricinde, kendiliğinden gerileme eğilimi yoktur. Ancak işlevsel ve estetik olarak rahatsız ettiği durumlarda cerrahi olarak çıkarılabilir. Nodüller nodülektomi sonrasında da yenileyebilirler.
HEMATOLOJİK BOZUKLUKLAR
Anemi
Genelde hafif, orta, enflamatuvar olarak gelişen, demir düşüklüğü ile birlikte normokrom kansızlıktır. Diğer taraftan serum demiri düşükken, organizmanın demir deposu olan ferritin yamltıcı bir şekilde normaldir. Hastalığın hecmeleri esnasında aneminin ağırlaşmasında; enşamasyonla birlikte kemik iliği sitokinlerinin kırmızı seri elemanlannın olgunlaşmasını tamamen önlemesi söz konusudur. Hastalık remisyona girince de kısmi bir düzelme olur.
Romatoid artritte; belirgin özellikleri olmadan diğer anemilere de rastlanır. Yapılan tedavinin komplikasyonu olarak ortaya çıkan anemiler, ülsere bağlı kanamalardan olanlar ve metotreksatın makrositer anemisi ya da çok nadir olan otoimmün hemolitik anemiler sayılabilir. Diğer kan elemanlarının azalmasına bağlı anemiler nadirdir. Özellikle d-penisilamin ya da altın tuzlarının kullanımı sırasında, olguların % 40 ila 49'unda; çok hafif bir eozinofili olabilir. Özellikle başta vasküliti olanlar olmak üzere, bazı romatoid artrit türleri çok yüksek lökositoz ve yoğun bir eozinofıli ile birlikte olabilir. Hatta bazısı romatizmal hastalığın tamsında roloynayabilir. Eozinofili sıklığı olguların % 18 ila 42'sinde olabilir.
Trombositler, inşamatuvar sendromla eş zamanlı olarak hafif yükselmiştir. Bu bağışıklık inşamasyonun kaybolmasıyla kendi kendine düzelir
Felty(Felti) Sendromu
Nötropeni(mm3'de <1000) ağırlıklı lökopeni; romatoid artrit , splenomegali ve lökopeniyle birlikte olan felti sendromunun (mm de <1000) lökopeni) özelliğidir. Anemi ve poliadenopati gibi diğer belirtilerde mevcuttur. Kuralolarak uzun süren, seropozitif, sıklıkla nodüllü ve antinükleer faktörler ve kompleman yetersizliği ile birlikte olan romatoid artritlerde ortaya çıkan felty sendromu nadir ve ürkütücü bir romatoid artrit komplikasyonudur. Sıklıkla eklemler açısından fazla ilerleyici olmayan fakat mutlaka DRB/ 040 ve /veya DR *0404 gibi risk alellerini taşıyan romatoid artrit hastaları söz konusudur.
Bu sendromun fizyopatolojisi bilinmiyor. Lökopeninin nedeni polinükleer hücrelerin aşın kaybıdır. felty sendromunun ağırlığı, özellikle polinükleer hücrelerin çekilmesiyle ortaya çıkan tekrarlayıcı infeksiyon epizodlarıdır. Tedavisi zordur. Altın tuzları, lityum , metotresat
v.b. gibileri önerilmektedir. Bu tedavilerin etkisiz kalması ve nötropeninin devam etmesi durumunda; splenektomi, granülosit büyüme faktörleri yada siklofosfamid tedavilerine başvurulabilir. felty sendromu, artmış büyük granüllü CD57+ lenfositler(kronik T hiperlenfositozu) ile seyreden ve psödo-felty Sendromu olarak adlandınlan diğer olgulardan ayırdedilmelidir( 5).
Kanın hiperviskozite sendromları oldukça nadirdir.
RETİKÜLO-ENDOTELYAL SİSTEM TUTULUMLARI
Romatizmal hastalığın seyri sırasında hastaların % 50-70'inde artrit hecmelerinde oluşan satellit adenopatiler olabilir. Kural olarak eklem tutulumun iyileşmesiyle adenopatiler de düzelir. Histolojik olarak iyi huylu bir foliküler hiperplazi mevcuttur. Uzun süre devam etmesi halinde diğer tanılar düşünülmeli ve lenfoma araştırılmalıdır.
Felty sendromu dışında da; % 2-3 arasında splenomegali vardır.
RAYNAUD SENDROMU
Raynaud sendromu romatoid artrit hastalarının %2 ila 5'inde rastlamrsa da tipik kapillaroskopik anormallik göstermez.
SİSTEMİK VASKÜLİT
Uzun sürmüş ve ağır seyreden sero-pozitif, nodüllü romatoid artrit hastalığının seyri sırasında bazen; periarteritis nodozayı tıpa tıp taklit eden(böbrek tutulumu hariç) sistemik vaskülit tablosuna rastlanabilir(6). Ortaya çıkış sıklığı milyonda 10 kadardır. İmmün kompleks mekanizmasıyla oluşmuş bir vaskülarit söz konusudur. Bu romatizmal vaskülarit esnasında; polinükleer hücrelerin anti-sitoplazma antikoru(ANCA) ya da anti-endotelyal hücre antikoru, kompleman düşüklüğü veya kriyoglobülinemi bulunabileceği belirtilmektedir.
Klinik belirtiler çok farklılık gösterir. Kötü prognoz için belirleyici bir değeri olmayan tırnak altı mikro-infarktüsleri gibi basit belirtiler olabildiği gibi, az çok derin olan deri ülserasyonları, varis ülserleri, vasküler purpura, el ve ayak parmaklarında gangrenler gibi daha ciddi diğer deri lezyonları görülebilir. Genel hastalık belirtileri ateş, zayışama, genel durum bozukluğu olabilir. Merkez sinir sistemi tutulumu nadirdir. Periferik sinir sistemi tutulumu; peri-arteritis nodozaya benzeyen, asimetrik duyu - motor bozukluğu yapan mültinevritlerle gider.
Daha sık olarak, fakat daha iyi bir prognoz gösteren; subjektif ve objektif bulgular gösteren sadece duysal polinevrit söz konusu 0Iabilir(7).
Böbrek tutulumu nadirdir. Proteinin varlığı, romatizmal vaskülitin böbrek tutulumundan ziyade, renal amiloidoz veya ilaçlara bağlı bir komplikasyonu düşündürür. Amiyotrofi, diffijz miyalji gibi kas tutulumları da gözlenebilir.
Mide-barsak tutulumu da; perforasyon, ülser, karın ağrısı yapabilen peri-arteritis nodozamnkine birebir benzerlik gösterir.
Sero-pozitif, uzun sürmüş ve ağır seyreden bir romatoid artriti olan erkek hastada klinik tamnın konması nispeten kolaydır. Romatizmal vaskülarit tanısı histolojik olarak konur. Esasında fibröz bir endarterit olan tırnak yatağı lezyonundan ziyade nekrozan vaskülarit tamsım doğrulayan; eilt veya hasta bölgenin distalindeki nöromüsküler lezyondan alınan biyopsi en iyisidir. Prognozu karanlıktır. Refrospektif araştırmalara göre ortalama sürvi hastaların % 57 'sinde 5 yıldır.
Uzanış bir remisyondan sonra dahi olguların dörtte birinde yeniden alevlenme bulunmuştur. Ciltte bir vaskülarit bulunması, vücudun en az 3-4 üyesinde(kol ve bacaklar) nörolojik bir tutulum olması ve kompleman(C4 fraksiyonu) düşüklüğü kötü prognoz belirtileridir.
Tedavisi oldukça zor olup; mültinevrit tipinde periferik nörolojik ve müsküler tutulumu olan periartris nodozamn tedavisine(yüksek dozda intra-venöz kortikoid ve immünosüpresit) çok benzer. Duysal poli-nevrit ve tırnak altı infarktüsü gibi iyi huylu şekillerinde basit kortikoterapi yeterlidir. Metotreksatın da bazı olgularda romatizmal nodüller yaptığı ya da cilt, nörolojik ve solunum sistemini etkileyerek sistemik vaskülarit tablosuna neden olduğunu bilmekte yarar vardır. Çünkü ilacın kesilmesiyle kural olarak bu tablo gerileyecektir(8).
KASLARIN İLTAHABİ TUTULUMLARl
Romatoid artriti seyrinde iki tip kas tutulumu görülebilir. İlki; romatoid artritli eklemlerin etrafındaki kaslardaki amiyotrofi(interossöz amiyotrofi), çok nadir olan diğeri de; interstisyel lenfosit ve plazmosit infıltrasyonuyla giden miyozitlerdir. Ancak bu ikincisini artık nerdeyse terkedilen d-penisilamin veya salazoprin ya da antimalaryal alımımn yapması muhtemel komplikasyonu olarak ortaya çıkan miyozitlerden ayırdedilmelidir.
KARDİYOVASKÜLER TUTULUMLAR
Olguların %1 'inden azında semptom veren perikardit vardır. Ekokardiyogram bu perikarditlerin yaklaşık % 40'ım ortaya çıkarır, otopsi serilerinde ise olguların %25 ila 40'ında bulunur.
Kliniği değişkendir. Kural olarak, seyri kortikoterapiye duyarlıdır. Muhtemelen perikardit, sıklıkla erkek hastalarda, romatizmal eklem hastalığının hecmeleri sırasında kendini gösterir. Tamponad ya da konstriktif perikardit nadirdir. Bazen perikardda romatizmal nodüller bildirmiştir(9).
Endokard tutulumu çok nadirdir. Otopsi serilerinde; olguların %20'sinde kapak lezyonları bildirilmiştir. Klinik olarak semptom veren lezyonlar nadir, fakat ileri derecede ülserasyonları, varis ülserleri, vasküler purpura, el ve ayak parmaklarında gangrenler gibi daha ciddi diğer deri lezyonları görülebilir. Genel hastalık belirtileri ateş, zayışama, genel durum bozukluğu olabilir.
Merkez sinir sistemi tutulumu nadirdir. Periferik sinir sistemi tutulumu; peri-arteritis nodozaya benzeyen, asimetrik duyu - motor bozukluğu yapan mültinevritlerle gider.
Daha sık olarak, fakat daha iyi bir prognoz gösteren; subjektif ve objektif bulgular gösteren sadece duysal polinevrit söz konusu olabilir(7).
Böbrek tutulumu nadirdir. Proteinin varlığı, romatizmal vaskülitin böbrek tutulumundan ziyade, renal amiloidoz veya ilaçlara bağlı bir komplikasyonu düşündürür. Amiyotrofi, diffüz miyalji gibi kas tutulumları da gözlenebilir.
Mide-barsak tutulumu da; perforasyon, ülser, karın ağrısı yapabilen peri-arteritis nodozamnkine birebir benzerlik gösterir.
Sero-pozitif, uzun sürmüş ve ağır seyreden bir romatoid artriti olan erkek hastada klinik tamnın konması nispeten kolaydır. Romatizmal vaskülarit tanısı histolojik olarak konur. Esasında fibröz bir endarterit olan tırnak yatağı lezyonundan ziyade nekrozan vaskülarit tamsım doğrulayan; cilt veya hasta bölgenin distalindeki nöromüsküler lezyondan alınan biyopsi en iyisidir.
Prognozu karanlıktır. Refrospektif araştırmalara göre ortalama sürvi hastaların % 57 'sinde 5 yıldır.
Uzanış bir remisyondan sonra dahi olguların dörtte birinde yeniden alevlenme bulunmuştur.
Ciltte bir vaskülarit bulunması, vücudun en az 3-4 üyesinde(kol ve bacaklar) nörolojik bir tutulum olması ve kompleman(C4 fraksiyonu) düşüklüğü kötü prognoz belirtileridir.
Tedavisi oldukça zor olup; mültinevrit tipinde periferik nörolojik ve müsküler tutulumu olan periartris nodozamn tedavisine(yüksek dozda intra-venöz kortikoid ve immünosüpresit) çok benzer.
Duysal poli-nevrit ve tırnak altı infarktüsü gibi iyi huylu şekillerinde basit kortikoterapi yeterlidir. Metotreksatın da bazı olgularda romatizmal nodüller yaptığı ya da cilt, nörolojik ve solunum sistemini etkileyerek sistemik vaskülarit tablosuna neden olduğunu bilmekte yarar vardır. Çünkü ilacın kesilmesiyle kural olarak bu tablo gerileyecektir(8).
KASLARIN İLTAHABİ TUTULUMLARI
Romatoid artriti seyrinde iki tip kas tutulumu görülebilir. İlki; romatoid artritli eklemlerin etrafındaki kaslardaki amiyotrofi(interossöz amiyotrofi), çok nadir olan diğeri de; interstisyel lenfosit ve plazmosit infıltrasyonuyla giden miyozitlerdir. Ancak bu ikincisini artık nerdeyse terkedilen d-penisilamin veya salazoprin ya da anti-malaryal alımımn yapması muhtemel komplikasyonu olarak ortaya çıkan miyozitlerden ayırdedilmelidir.
KARDİYOVASKÜLER TUTULUMLAR
Olguların %1 'inden azında semptom veren perikardit vardır. Ekokardiyogram bu perikarditlerin yaklaşık % 40'ım ortaya çıkarır, otopsi serilerinde ise olguların %25 ila 40'ında bulunur. Kliniği değişkendir. Kural olarak, seyri kortikoterapiye duyarlıdır. Muhtemelen perikardit, sıklıkla erkek hastalarda, romatizmal eklem hastalığının hecmeleri sırasında kendini gösterir. Tamponad ya da konstriktif perikardit nadirdir. Bazen perikardda romatizmal nodüller bildirmiştir(9).
Endokard tutulumu çok nadirdir. Otopsi serilerinde; olguların %20'sinde kapak lezyonları bildirilmiştir. Klinik olarak semptom veren lezyonlar nadir, fakat ileri derecede ciddidir. Endokardda da romatizmal nodüller bildirilmiştir. Hatta amiloid ya da nodüle bağlı ritim bozukluğu ve çok nadir olarak da inşamatuvar aortit tanımlanmıştır. Koroner arterler de romatizmal vaskülite bağlı olaraktutulabilir.
GÖZ TUTULUMU
Kuru göz şeklinde belirti veren keratokonjonktivitis sieca en sık görülen göz bulgusudur(%1O-35). Hastalığın geç dönemlerinde görülür, ancak hastalığın şiddetiyle ilişkili değidir. Eskimiş, ağır, nodüllü sero-pozitif kronik romatoid artrit, ciddi göz komplikasyonu gösterebilir. Bunlardan sklerit sıklıkla derideki mikro-infarktüsler ya da sistemik bir vaskülarit tablosuyla birliktedir. Klinikte kızarmış, yaşlar akan bir gözle karşılaşılır. Muayenede;
az çok yüzeyel olan( episklerit veya derin sklerit) inşamasyona uğramış bir kornea bölgesiyle karşılaşır. Episklerit iyi huylu olsa da, sklerit ağır bir komplikasyondur.
Görme kaybı riski önemli derecede olup; yüksek doz kortikoid tedavisini zorunlu kılar.
Skleritle oluşan lezyon; sklera üzerinde, o bölgenin inceldiğini gösteren morumsu esmer bir sikatris(skleromalasi: mavi sklera) bırakır.
Arteriyor üveit, iritis v.b gibi diğer göz tutulumlarına romatoid artrit seyrinde rastlanmaz. Uzun süreli kortikoid tedavisinde katarakt ortaya çıkabilir.
Saliver ve lakrimal salgı sisteminin tutulumu hastaları n 2/3'inde mevcuttur. Fakat sıklıkla semptom vermeyip; sistematik muayene ile bulunur(Schirmer,roz Bengal, break-up testleri ve parotis sintigrafısi, sialometre).
Burada sekonder Sjögren sendromu söz konusudur(2).
PLÖROPÜLMONER TUTULUM
Romatizmal Plörezi
En fazla görülen akciğer tutulum şekli olup, genelde orta derecede, bazen iki tarafı olabilir.
RA hastalığı bu bulgu ile de başlayabilir. Ponksiyon sıvısı; eksüdatif tipte, proteinden zengin( 4g/dl», bulamk, glükozu düşük(10-50mg/dl), LDH yüksekliği ve lenfosit hakimiyetinde(100-3000/mm3, tipik olan formlarda) ve romatoid faktör İhtiva eder. Tüberküloz plörezide de glikoz düzeyinin düşük olduğu unutulmamalıdır.
Kompleman yoğunluğunun düşük olması kuraldır. Romatoid artritin süresi ve şiddeti ile ilişkisizdir. Plevral biyopsi, nadiren romatizmal nodülleri olsa da nonspesifik bir iltihabı gösterir.
Ponksiyon, tüberküloz ve tümorallezyonlar gibi ayıncı tamların yapılmasında çok faydalıdır. Bu plörezi kortikoisteroid tedavisine duyarlıdır(4).
Diffüz İntestiyel Akciğer Fibrozu
Akciğerlerin parenkimal tutulumu için en klasik örnektir. Plörezinin aksine, geç ortaya çıkar ve erkek seropozitif ve nodülü bulunan hastalarda daha sık görülür. Kliniği idiopatik akciğer fibrozuna benzer. Sıklığı değişik olarak bildirilmektedir; sadece radyolojik tam yapılırsa nadir, solunum fonksiyon testlerine göre değerlendirilirse daha sıktır(% 20). Gerçektende uzun süre devam eden ağır şekilleri ve restriktif sendromla birlikte olan gerçek akciğer fibrozunun nadir olması muhtemeldir.
'Bal peteği' görünümleri seyrektir. Fibrozun patogenezi tartışmalıdır. Mezenşimal hücrelerin artan reaktivitesi sorumlu tutulabilir. Tedavisi fibrozun eskiliğine ve bronkoalveoler lavajdaki po li-nükleer hücre(sikatris oluşumu) veya lenfositoz(inşamasyon) durumlarına bağlıdır.Prognozu umumiyetle karanlıktır.
Diffüz İnterstisyel Pnömopati
İnce kesitlerle yapılan tomografik(scanner) incelemelerindeki ilerlemeler ve metoteksat kullammı öncesi akciğer tutulumunun olup olmadığı konusunda yapılan sistematik araştırmalar; tomodansitometrik görüntüde gitgide daha sık olarak 'kirli cam' görünümüne rastlanmaktadır.
Akciğer grafisi normal veya mikro-nodüler olabilir, nadiren de bal peteği(fibrozun tamamen yerleştiği durumlarda) görünümüyle karşılaşılabilir. Yüksek ayrışımlı (resolution) tomografık incelemeler de; en çok kaidelerde olmak üzere mikro-nodüller, "kirli cam" denilen interstisyellezyonlar görüntülenir. Bazen de mediyastinal adenopatiler gözlenebilir.
Bu tür tetkiklerin prognoza olan faydası bilinmiyor. Bronko-alveoler lavajda; sıvı ilk başta lenfositten zengin ve CD4 /CD8 oram yükselmiş hücrelerle doludur(Kronik tutulum). Bu tip tutulumun seyri değişkendir. Sıklığı %20 civarında olabilir. Prognozu bilinmiyor ve gerekirse tedavisi konusunda bir konsensus bulunmuyor. Yüksek dozda kortikoterapi etkili gibidir. Metotreksatın faydasıbilinmiyor( 1 O).
Tıkayıcı Bronşiolit
Nadir fakat ciddi bir hastalıktır. Bazen ani olarak genellikle D-penisilamin, salazopirin veya altın tuzları gibi ilaçların kullammıyla ortaya çıkar. Klinik olarak kuru öksürükle birlikte olan dispne ve 'kuş sesi' gibi tarif edilen çok karekteristik rallerin varlığı ile tanınır.
Solunum fonksiyon testleri; distal küçük hava yollarında lokalize(bronkodilatatörle düzelmeyen) ciddi bir obstriktif sendromu gösterir. Seyri, ilacın kesilmesine rağmen gittikçe kötüleşebilir.
Organize Olmuş Pnömoni İle Olan Tıkayıcı Bronşiolit
Kuru öksürük, dispne, krepitan raller, ateş, radyolojik olarak az çok sistemli halde gezici olabilen alveoler infiltratlar ve hecmelerle seyreden bir klinik tablo vardır. Histolojik olarak, organize olmuş pnömonik lezyonlarla, alveol içi ve bronş içi hücre proliferasyonu mevcuttur.Tıkayıcı bronşiyolitin aksine kortikoterapiye iyi yanıt verir.
Bronşektazi
Romatizmal poliartrit ve bronş dilatasyonu birlikteliği çok uzun zamandan beri bilinmektedir. Eski ve ciddi romatoid artrit esnasındaki bronş genişlemesi; genişlemiş bronşların tekrarlayan infeksiyon hecmelerinin uyandıracağı eklem hastalığından daha fazladır. Sebep sonuç ilişkisi henüz yerleşmemiştir.
Ayrıca kömür madeni işçilerinde görülen değişken seyirli romatizmal nodüllerin akciğer yerleşimlerini, romatoid artrit ve akciğer silikozuyla birlikte yaptıkları klasik Caplan-Colinet Sendromu gibi kömür madenierindeki çok özgül formunu hatırlatmak gerekir.
Yatrojenik Pnömopati
Metotreksat etkisinin iyice anlaşıldığı, kortikoterapiye duyarlı ağır dispneyle ortaya çıkan pnömatinin metotroksat olan hastaların %1-2'sinde görüldüğünü hatırlatmak uygun olur.
DİĞER BELİRTİLER
Geç dönemlerde ortaya çıkan sekonder amiloidoz nadir olmayarak otopsi serilerinin %15'inde bulunur. Primer amiloidoz daha nadirdir. Belli başlı belirtileri; proteinüri, nefrotik sendrom, ilerleyen renal yetersizlik gibi böbrekle ilgilidir. Tam histolojik olarak konur; tedavide özellikle chlorambucile(Leukeran 2-5mg) gibi immun sistem baskılayıeıları kullamlır. Prognozu karanlıktır.
Osteoporoz, romatoid artrit esnasında karmaşık bir nedenle ortaya çıkan eklem dışı bir belirtilerdir. Eklem çevresindeki kemiklerde, periartiküler osteoporoz olabilir. Bir taraftan doğrudan hastalığın şiddetine bağlı iken, diğer taraftan da özellikle kortikoterapi veya metotreksata, billıassa da kortikoterapiyle birlikte olduğu zaman ki yan etkisine bağlıdır. Larinks kıkırdağımn artriti, tekrarlayan otitler veya algılama(perception) sağırlığına bağlı duyma azalması görülebilir.
Ayrıca yoğun kemik kınkları, kollarda nedeni bilinmeyen ödem(lenfatik yetersizlik?) ve avuçlarda iltihabi bir görüntü olabilir.
Anlatılan tüm bu eklem dışı bulgu ve belirtilerin dışında; hastalamn psikosomatik sorunlarıda artabilir.
SONUÇ
Romatoid poliartrit çok değişik ve bazen hastalığın tüm ağırlığını yüklenen eklem dışı belirtilerle komplike olabilir. Bazıları hayati tehlikeye sahip olup; hastalığın ağırlığının klinik göstergeleri olarak kabul edilebilir. Bu liste daha da uzayabilir, ancak bu lezyonların sıklık ve ciddiyeti kuralolarak romatoid artritin süresi ve agresivitesi ile ilgilidir. Bu nedenle hastalığa en iyi tedaviyi uygulamak için erken tanınması önemlidir.
KAYNAKLAR
l- Meyer O,Belmatoug N. Pronostic inital de la polyarthriterhumatoıde. Criteres cliniques et biologiques. In: Kalın MF, Kuntz D, Dryll A, Meyer O, Bardin Th' CL Guerin. L'actualite rhumatologique.(eds). Paris: Expansion scientifique Française, 1996: 45-54
2- Bacon PA. Extra-articular rheumatoid arthritis. In:Mc Carty Dj (Ed). Arthritis and allied conditions, eleventh edition. Philadelphia. Lea and Fibiger, 1989:1976-99.
3- Gümüşdiş G. Romatoid artrit. In:Gümüşdiş G ve Doğanavşargil E. Klinik Romatoloji,İstanbul, 1999,259-278.
4- Hamuryudan V. Romatoid artrit. InYazıcı H, Özdoğ an H, Fresko İ(eds)Romatolojik Hastalıklar, İstanbul, 2003, 19-29.
5- De Bendt M, Meyer O: Manifestation extra-articulaires de la polyartrite rhumatoide, La revue du Praticien( paris) 1997,47,2012-16.
6- Jennette JC et al. Nomencloture of systemic vasculitis. Proposal of an internal concencus conference. Arthritis Rheum, 1994,37;187.
7- Puechal X, Said G, Hilliquin et al. Peripheral Neuropathy With necrotizing vasculitis in rheumatoid arthritis. A clinicopathologic and prognosis study of thirty¬two patients. Arthritis Rheum 1995;38:1618-29.
8- Kremer et al. Methotrexate for rheumatoid arthritis. Suggested guidelines for monitoring liver toxicity. Arthritis Rheum, 1994, 37, 3 16.
9- İmeryüz N, Yazıcı H, Koçak H, Erk M, Özder A, Karcıer SM, Özkan M, Öngen G, Yurdakul S. Pericardial and pulmonary invovement in rheumatoid arthritis in Turkey. Clin Rheumatol. 1994; 13: 239- 43.
10- De Bandt M, Meyer O. Manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rheumatoide, la Revue du Praticien(paris) 1997,47,2012-16
